【卫生方案】东昌区医疗救助实施方案（完整文档）

东昌区医疗救助实施方案为保障我区医疗困难群体的基本医疗权益，根据《吉林省人民政府办公厅关于转发省民政厅等部门吉林省医疗救助实施意见的通知》（吉政办发〔2015〕41号）精神，结合我区实际，制定我区医疗下面是小编为大家整理的【卫生方案】东昌区医疗救助实施方案（完整文档）,供大家参考。

东昌区医疗救助实施方案

为保障我区医疗困难群体的基本医疗权益，根据《吉林省人民政府办公厅关于转发省民政厅等部门吉林省医疗救助实施意见的通知》（吉政办发〔2015〕41号）精神，结合我区实际，制定我区医疗救助实施方案如下：

一、救助范围

（一）救助对象范围。医疗救助对象分为重点救助对象和一般救助对象，包括具有通化市东昌区户籍（居住证）的下列四类城乡居民：

1.重点救助对象：第一类，特困供养人员。包括农村五保对象、城乡孤儿和区民政局认定的城镇三无人员。第二类，城乡最低生活保障家庭成员（最低生活保障对象）。

2.一般救助对象：第三类，低收入家庭中的重度残疾人、老年人、未成年人和重病患者。第四类，因病致贫家庭重病患者。因病致贫家庭应同时符合两个条件：（1）收入条件。家庭年收入扣除当年政策范围内自付医疗费用后，人均额度不高于当地最低生活保障标准（城市最低生活保障标准折合成年度计算）；（2）财产条件。家庭财产情况符合东昌区城乡居民申请最低生活保障家庭经济状况规定条件。

（二）纳入医疗救助费用范围：

1.参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗政策范围内个人缴费部分；

2.住院（大病门诊）政策范围内自付医疗费用。指救助对象发生的基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇职工基本医疗保险，下同）、大病保险支付范围内医疗费用，扣减基本医疗保险和大病保险支付额后政策范围内剩余部分；

3.符合本实施方案规定的基本医疗门诊费用；

4.为避免发生冲击社会道德和心里底线事件，区民政局认定的个人及其家庭（供养机构）、责任方切实无力支付的自付医疗费用。

二、救助方式及标准

（一）资助参保参合。重点救助对象参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗，政策范围内个人缴费部分给予补贴。第一类救助对象，全额补贴；第二类救助对象，定额补贴，具体标准按省民政厅与相关部门下发的文件规定执行。

（二）直接医疗救助。分基本医疗救助和重特大疾病医疗救助。

1.基本医疗救助。包括基本医疗住院救助和基本医疗门诊救助。

（1）基本医疗住院救助。重点救助对象住院发生的政策范围内自付医疗费用年度累计不超过大病保险起付线（按城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗大病保险起付线的低者确定，下同）部分，给予基本医疗住院费用补助。

第一类救助对象：符合政策范围的封顶线内全额补助。

第二类救助对象：分段按比例补助。大病保险起付线15%以下（含）段，补助10%，15%以上—40%以下（含）段，补助20%，40%以上—大病保险起付线（含）段，补助30%。

（2）基本医疗门诊救助。重点救助对象患有下列疾病且日常普通门诊（含购药）负担较重的，且患病一年以上，持有上年度购药不低于救助标准单据及县级以上医院诊断病种一致的，给予每人半年300元的基本医疗门诊补助。

具体病种如下：糖尿病（依赖胰岛素）、类风湿性关节炎、恶性肿瘤、肺心病、类风湿、高血压、冠心病。

2.重特大疾病医疗救助。包括重特大疾病住院救助、特殊疾病救助和大病门诊救助。

（1）重特大疾病住院救助。救助对象住院发生的政策范围内自付医疗费用年度累计超过大病保险起付线部分，给予重特大疾病住院补助。

①大病保险起付线以内部分，重点救助对象按基本医疗住院救助补助标准执行；一般救助对象不予补助。

②大病保险起付线以上部分，第一类救助对象封顶线内全额补助；第二类救助对象补助70%；第三、四类救助对象政策范围内自付费用年度累计超过5万元以上的部分补助50%，封顶线1万元。

救助对象中的14周岁以下（含）儿童，救助比例上浮10%。

（2）特殊疾病救助。救助对象患特殊疾病发生的政策范围内自付医疗费用，给予特殊疾病费用补助。

特殊疾病，指危害社会公共安全或危及生命，且治疗方法成熟、费用可控的疾病。特殊疾病限指定病种，现确定为肇事肇祸重性精神病、尿毒症透析、肺结核、慢粒细胞白血病放（化）疗和不能切除或发生转移的胃肠道恶性间质瘤5种疾病。

特殊疾病补助标准：重点救助对象政策范围内自付医疗费用封顶线内全额补助，一般救助对象参照重特大疾病住院救助补助标准执行。

（3）大病门诊救助。大病门诊指单次政策范围内自付医疗费用超过400元的门诊，即在医保或新农合认定的门诊大病并报销后的政策范围内自付医疗费用以上部分，重点救助对象给予30%的补助；一般救助对象，按重特大疾病住院年度政策范围内自付医疗费用累计，执行重特大疾病住院救助标准。

3.直接医疗救助设年救助封顶线（包含门诊救助，住院救助）。救助对象直接医疗救助年度累计额度不得超过封顶线。封顶线按救助对象类别设定：重点救助对象3万元；一般救助对象3万元。

（三）社会慈善救助。加强医疗救助与慈善帮扶的衔接，对经医疗救助后，仍有较大困难的救助对象，积极协助其获得慈善机构的帮助。加强医疗救助与社会力量参与的衔接，鼓励和引导社会力量通过捐赠资金、物资以及提供心理疏导、亲情陪护等方式参与医疗救助，形成对政府救助的有效补充。搭建医疗救助信息平台，使救助需求和社会参与更好的对接、规范运行。

三、救助办理

（一）参保（参合）补贴办理。重点救助对象参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗，相关经办机构应按区民政部门提供的补贴名单及标准减（免）个人缴费，定期与区民政局结算。未经区民政局审核确认，财政部门不得直接向基本医疗保险经办机构拨付参保（参合）补贴资金（医疗救助资金）。

（二）“一站式”即时结算办理。重点救助对象在医疗救助定点医院门诊（大病门诊）或住院，实行医疗救助“一站式”即时结算。办理办法：重点救助对象持本人身份证、基本医疗保险证及重点救助对象凭证（指低保折、五保证、孤儿证和县级民政部门出具的三无人员证明材料，下同），在医疗救助指定窗口办理就诊登记；治疗结束后，直接在定点医院办理医疗救助。救助对象医疗救助补助金由定点医院垫付，定点医院与区民政局定期按规定结算。

（三）医后救助办理。救助对象未在医疗救助定点医院即时办理医疗救助的，实行医后办理。

1.重点救助对象医后救助办理。重点救助对象，应自基本医疗保险（大病保险）报销之日（未参加基本医疗保险的按治疗结束之日计算）起90日内，持本人身份证、重点救助对象凭证和基本医疗保险（大病保险）报销凭证（未参加基本医疗保险的持诊治发票），向区民政局提出申请，区民政局审批，审批应自有效申请提出之日起20个工作日内完成。

2.一般救助对象医后救助办理。一般救助对象，应自基本医疗保险（大病保险）报销之日（未参加基本医疗保险的按治疗结束之日计算）起90日内，持本人身份证、基本医疗保险或大病保险报销凭证（未参保的持诊治发票），向户籍（居住证）所在地乡（镇）人民政府（街道）提出申请，乡（镇）人民政府或街道初审、公示后，将相关材料上报区民政局审批。乡镇、街道两级相关工作应在有效申请提出之日起60个工作日内完成。

3.因个人原因导至医疗费用未能在本年度内核销的，跨年后不予救助。

（四）基本医疗门诊救助办理。申请人持县级（含）以上医院的住院病历、身份证、重点救助对象身份凭证等相关材料，向区民政局提出申请，区民政局集中审批。区民政局每半年集中办理一次，上半年在3月底前完成，下半年在9月底完成。补助金实行社会化发放。

基本医疗门诊救助，以自然年度半年为周期实行动态管理。

（五）特殊情形处理：

1.重点救助对象住院治疗期间，其救助身份因申请时弄虚作假而被取消的，相应的医疗救助资格随之取消。

2.救助对象住院治疗期间，因家庭经济状况发生变化不符合低保条件而被取消低保待遇的，当次住院按低保身份办理。

3.患者在住院期间取得救助对象资格的，当次住院按新取得救助对象类别标准（含封顶线）办理。

4.救助对象住院期间死亡的，按死亡前身份办理。

5.上年度发生的医疗费用下年度提出救助申请的，按上年度救助办理。

6.基本医疗保险降低报销比例的，实行单次办理，救助比例按正常救助比例50%执行，救助额度列入本人年度累计。

7.未参加基本医疗保险的，政策范围内自付医疗费用按其总医疗费用的50%计算。

8.基本医疗保险实行单病种定额付费或按床日付费无法区分政策范围内医疗费用的，政策范围内自付医疗费用按基本医疗保险（大病保险）报销后剩余的医疗费用确定。

9.大病保险报销票据无法区分门诊和住院医疗费用的，按住院处理。

10.普通病种与特殊病种同时治疗且在一张票据情况下，按照普通病种救助标准救助。

11.属于本方案“纳入医疗救助费用范围”第4项规定情形的，个人直接医疗救助当年累计额度可适当突破封顶线。相关救助事宜由区民政局领导班子集体研究决定。

四、救助管理

（一）就医用药管理。救助对象应按基本医疗保险的规定就医用药，对确需到上级医疗机构或跨县域异地就诊的，应按规定履行转诊或备案手续；治疗过程中，应使用基本医疗保险（大病保险）支付范围内药品和诊疗项目。未按基本医疗保险转诊规定转诊，基本医疗保险不予受理的，医疗救助亦不受理；基本医疗保险（大病保险）未纳入支付范围的医疗费用，医疗救助不予补助。

（二）定点医院管理。市级及以下医疗救助定点医院，由区民政局在基本医疗保险定点医院中选择确定。确定医疗救助定点医院，必须签署定点医院协议，明确双方责任、义务及违约处理办法。定点医院应合理诊疗并严格遵守协议规定，有弄虚作假套取医疗救助资金、过度医疗或协助非救助对象冒用救助对象身份办理医疗救助的，发生的医疗救助金民政部门不予结算，同时终止与其签订的定点医院协议。

（三）数据统计管理。建立医疗救助数据月统计制度。区民政局应在每月5日前，完成年度内（1月统计上年度）截止上月末发生的救助人次、总医疗费用、目录外费用、基本医疗保险报销额、医疗救助额等数据统计工作，并在每月10日前将统计表按省里要求报省民政厅。

（四）医疗救助档案管理。医疗救助审批形成的材料要建立救助档案，档案保存期限25年。

五、救助资金

（一）资金保障。区财政局每年要根据上一年度医疗救助资金支出需求和上级补助资金额度，合理安排本级医疗救助资金和彩票公益金，并纳入财政预算，保障医疗救助政策落实。

（二）资金管理。区财政局要设立医疗救助基金专帐，及时将上级医疗救助补助资金及本级安排的医疗救助资金拨入专帐，不得挤占挪用。

区民政局要设立医疗救助基金支出专户，区财政局要提前向支出专户预拨一定额度的医疗救助资金，确保医疗救助金及时支付。

（三）资金使用。医疗救助资金重点用于保障参保参合补贴和重点救助对象的重特大疾病医疗救助支出。要严格控制基本医疗门诊救助支出和一般救助对象救助支出，基本医疗门诊救助支出原则上不得超过上年度医疗救助资金支出总额的10%。

（四）结余资金管理。结余资金应及时结转下年使用，不得挪作他用。医疗救助资金年末累计结余不应超过当年筹集资金的15%。超过15%，要在下年度1月底前对医疗负担较重的重点救助对象，根据其自付医疗费用额度，按比例给予二次救助。

六、落实措施

东昌区现行医疗救助办法以此方案为准，本方案从2016年1月1日起执行。 

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